La nuova Riforma sanitaria

A fine 2020, si è conclusa la sperimentazione della Riforma sanitaria (LR 23/2015) e alla fine del 2021 è stata approvata la Legge Regionale 22/2021 per rafforzare il sistema sanitario e sociosanitario tramite i presidi territoriali (Case di Comunità e Ospedali di Comunità), il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione dei servizi sociosanitari, con il coinvolgimento di Sindaci, associazioni e professionisti.

Punto centrale della Riforma è l’adozione dell’approccio one health nell’organizzazione del sistema sanitario regionale, inteso come l’approccio di una salute complessiva per le persone, gli animali e l’ambiente. Pilastri della Riforma rimangono:

• la libertà di scelta del cittadino nell’identificare e intraprendere il proprio percorso di diagnosi e cura, nella scelta delle strutture sanitarie e sociosanitarie e nella scelta del personale sanitario

• la convivenza di strutture pubbliche e private. La presenza del privato sarà migliorata con alcuni interventi di sistema che consentiranno nel tempo un innalzamento ulteriore della qualità delle prestazioni e dell’efficienza del sistema sanitario. 

Agenzie di Tutela della Salute (ATS)

Le 8 Agenzie di Tutela della Salute sostituiscono le vecchie Aziende Sanitarie Locali (ASL) e attuano la programmazione definita dalla Regione, relativamente al territorio di propria competenza e assicurano, con il concorso di tutti i soggetti erogatori, i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) ed eventuali livelli aggiuntivi definiti dalla Regione con risorse proprie. L’erogazione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie è assicurata dai soggetti accreditati e contrattualizzati di natura pubblica e privata. Le ATS garantiscono l’integrazione di tali prestazioni con quelle sociali di competenza delle autonomie locali. Le ATS stipulano contratti con i soggetti erogatori pubblici e privati accreditati insistenti sul relativo territorio di competenza e garantiscono il raggiungimento degli obiettivi previsti nel Piano Sociosanitario integrato Lombardo (PSSL). 

Alle Agenzie di Tutela della Salute, anche attraverso l’articolazione distrettuale, sono in particolare attribuite le seguenti funzioni:

• analisi della domanda di salute del proprio territorio e dell’adeguatezza dell’offerta al fine di proporre alla Regione la realizzazione di strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche o private nell’ambito del territorio di competenza idonee a soddisfare pienamente i bisogni rilevati, ferma restando la competenza della Regione stessa ad autorizzare la realizzazione di tali strutture in coerenza con gli indirizzi di programmazione regionale anche con riferimento a caratteristiche dimensionali e ferma restando l’osservanza delle norme relative all’ individuazione del soggetto realizzatore;  
• negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie dalle strutture accreditate secondo tariffe approvate dalla Regione;
• garanzia, verifica e controllo della corretta erogazione dei LEA sul territorio di competenza in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, secondo il principio di appropriatezza e garanzia della continuità assistenziale;
• governo e promozione dei programmi di educazione alla salute, prevenzione, assistenza, cura e riabilitazione;
• programmazione, controllo e governo delle attività dei dipartimenti funzionali di prevenzione delle ASST;
• programmazione, coordinamento e svolgimento dell’attività in tema di sanità pubblica veterinaria, sicurezza alimentare, sanità animale, zoomonitoraggio ambientale, igiene urbana veterinaria, igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, igiene degli alimenti di origine animale, impianti industriali e supporto all’export;
• programmazione e svolgimento delle attività di prevenzione e controllo della salute e sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro, igiene e sanità pubblica, salute e ambiente, sicurezza degli alimenti non di origine animale, dei materiali a contatto con gli alimenti e dell’acqua destinata al consumo umano e conseguente svolgimento delle stesse attività di controllo, compreso il controllo periodico impiantistico e tecnologico;
• attuazione degli indirizzi regionali, governo territoriale e monitoraggio della spesa in materia di farmaceutica, dietetica e protesica;
• vigilanza e controllo sulle strutture e sulle unità d’offerta sanitarie, sociosanitarie e sociali;
• coordinamento, per il territorio di competenza, delle politiche di investimento, in coerenza con gli indirizzi di programmazione regionale;  
• raccolta del fabbisogno di personale per il territorio di competenza e coordinamento, a livello territoriale, delle eventuali procedure aggregate per il relativo reclutamento, ferma restando l’autonomia delle singole strutture nel reclutamento delle figure sanitarie;  
• coordinamento e governo dell’attività necessaria per la stesura e sottoscrizione, unitamente alle ASST di riferimento, degli accordi con i medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS) del territorio di competenza, sentite le rappresentanze degli erogatori privati accreditati.

Le singole Agenzie di Tutela della Salute sono a loro volta suddivise in Dipartimenti specializzati, che si occupano di specifiche funzioni: 

• Dipartimento di igiene e prevenzione sanitaria, 
• Dipartimento per la programmazione, accreditamento, acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie che svolge anche la funzione di coordinamento e sottoscrizione dell’accordo con i MMG e con i PLS, 
• Dipartimento veterinario e sicurezza degli alimenti di origine animale, 
• Dipartimento amministrativo, di controllo e degli affari generali e legali, 
• Dipartimento della programmazione per l’integrazione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie con quelle sociali.

Le 8 Agenzie di Tutela della Salute presenti sul territorio lombardo sono:

• ATS Milano Città Metropolitana, operante nell’area della Città Metropolitana di Milano e della provincia di Lodi
• ATS Insubria, nelle province di Varese e Como, ad esclusione dell’Alto Lario
• ATS Montagna, nella provincia di Sondrio, in Val Camonica e nell’Alto Lario
• ATS Brianza, nelle province di Lecco e di Monza e della Brianza
• ATS Bergamo, nella provincia di Bergamo
• ATS Brescia, nella provincia di Brescia, fatta esclusione per la Val Camonica
• ATS Val Padana, nelle province di Cremona e Mantova
• ATS Pavia, nella Provincia di Pavia.

Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST)

Le 27 Aziende Socio Sanitarie Territoriali sostituiscono, invece, le precedenti Aziende Ospedaliere (AO), che fanno riferimento alle Agenzie di Tutela della Salute di competenza sul territorio. Esse concorrono, assieme agli altri soggetti erogatori del servizio, di diritto sia pubblico che privato, all’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) – e di eventuali livelli aggiuntivi, definiti dalla Regione con risorse proprie – nella logica della presa in carico della persona.

Le Aziende Socio Sanitarie Territoriali si articolano in due settori aziendali:

• Polo territoriale
• Polo ospedaliero 

che afferiscono direttamente alla Direzione generale.

Il settore aziendale polo ospedaliero si articola in presidi ospedalieri e in dipartimenti organizzati in diversi livelli di intensità di cura, in coerenza con il regolamento sugli standard ospedalieri. Questo settore è prevalentemente dedicato al trattamento del paziente in fase acuta. È organizzato in Dipartimenti a cui afferiscono le strutture complesse. Il Dipartimento di emergenza e urgenza è costituito nelle aziende e nei presidi individuati dalla programmazione regionale. 

Il settore aziendale polo territoriale è articolato in distretti e in dipartimenti a cui afferiscono i presidi territoriali delle stesse ASST che svolgono l’attività di erogazione dei LEA riferibili all’area di attività dell’assistenza distrettuale. Il settore aziendale polo territoriale delle ASST, a cui è attribuito il coordinamento dell’attività erogativa delle prestazioni territoriali, eroga, per il tramite dell’organizzazione distrettuale, prestazioni specialistiche, di prevenzione sanitaria, di diagnosi, cura e riabilitazione a media e bassa complessità, nonché le cure intermedie e garantisce le funzioni e le prestazioni medico-legali. Eroga, inoltre, le prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali territoriali e domiciliari in base a livelli di intensità di cura in una logica di sistema e di integrazione delle funzioni e delle risorse, con modalità di presa in carico, in particolare per persone in condizione di cronicità e di fragilità. Le attività di prevenzione sanitaria sono svolte dal Dipartimento funzionale di prevenzione, in coerenza con gli indirizzi di programmazione del Dipartimento di igiene e prevenzione sanitaria delle ATS e con il Piano Regionale di Prevenzione, che assicura la funzione di governance e l’identificazione dei soggetti erogatori delle prestazioni.  

Al polo territoriale delle ASST afferiscono i seguenti dipartimenti:

1. a) Dipartimento di cure primarie;
2. b) Dipartimento della salute mentale e delle dipendenze;
3. c) Dipartimento funzionale di prevenzione.  

Al settore polo territoriale, secondo l’articolazione distrettuale di cui all’articolo 7 bis, è affidata l’erogazione delle prestazioni distrettuali. A tale settore afferiscono:

1. a) gli Ospedali di comunità previsti dal piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR);
2. b) le Case di comunità previste dal PNRR;
3. c) le Centrali operative territoriali (COT) previste dal PNRR.  

Gli Ospedali di comunità sono strutture multi-servizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e, tenuto conto delle peculiarità territoriali come definite nel Piano Socio Sanitario Lombardo, di prestazioni ambulatoriali e domiciliari.

Le Case di comunità, che svolgono le loro funzioni anche in collaborazione con le farmacie convenzionate e la cui distribuzione territoriale è attuata in applicazione delle linee di indirizzo nazionali e in coerenza con il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR):  

• erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie ambulatoriali e domiciliari a media e bassa intensità garantendo l’integrazione delle attività sanitarie e sociosanitarie con i servizi sociali di competenza delle autonomie locali;  
• possono attivare degenze intermedie, subacute, post acute e riabilitative, a bassa intensità prestazionale e in funzione delle particolarità territoriali, secondo la programmazione dell’ATS territorialmente competente;
• promuovono percorsi di sanità d’iniziativa, di prevenzione e di educazione sanitaria;
• garantiscono il collegamento tra ospedale e territorio attraverso la presenza dell’infrastruttura tecnologica e l’integrazione multiprofessionale assicurata anche dall’attività dei MMG e PLS, anche riuniti in cooperativa e in collaborazione con le farmacie convenzionate. 

In ogni Casa di comunità è presente un punto unico di accesso, accoglienza, informazione e orientamento del cittadino che opera in stretto contatto con la Centrale Operativa Territoriale (COT) distrettuale al fine di assicurare un accesso unitario, appropriato e integrato all’assistenza sanitaria, sociosanitaria e socioassistenziale. Al fine di assicurare l’integrazione sociosanitaria degli interventi, nella Casa di comunità è prevista la presenza del servizio sociale professionale del Sistema Sanitario Regionale, dello psicologo e del consultorio.

Le Centrali Operative Territoriali (COT) sono punti di accesso territoriali, fisici e digitali, di facilitazione e governo dell’orientamento e utilizzo della rete di offerta sociosanitaria all’interno del distretto. È istituita una COT in ogni distretto, con la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari e socioassistenziali.  

Ogni ASST si articola in Distretti il cui territorio coincide con uno o più ambiti sociali territoriali di riferimento per i Piani di zona. I Distretti contribuiscono alla programmazione per la realizzazione della rete d’offerta territoriale, al fine di:  

• fornire informazioni alle ATS per l’analisi della domanda del territorio e per la programmazione delle attività;  
• partecipare alle azioni di governo della domanda del territorio di propria competenza in collaborazione con i professionisti del Sistema di Cure primarie;
• contribuire a garantire le attività di informazione, educazione e orientamento all’utenza, nonché all’accoglienza e alla presa in carico delle persone fragili con problematiche complesse, prestando particolare attenzione alla famiglia e al suo contesto di vita;
• coordinare la realizzazione degli interventi di promozione della salute e la realizzazione delle campagne di screening.

I Distretti afferiscono direttamente al polo territoriale delle ASST e interagiscono con tutti i soggetti erogatori insistenti sul territorio di competenza, al fine di realizzare la rete d’offerta territoriale, anche attraverso il coinvolgimento, per i servizi di competenza delle autonomie locali, delle assemblee dei sindaci dei piani di zona e dei rappresentanti delle comunità montane. 

Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS)

Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) sono ospedali di eccellenza che perseguono finalità di ricerca, prevalentemente clinica e traslazionale, nel campo biomedico e dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari. Effettuano prestazioni di ricovero e cura di alta specialità o svolgono altre attività aventi i caratteri di eccellenza in linea con la programmazione nazionale e regionale e in conformità alle disposizioni del Decreto legislativo 288/2003. Il Decreto ha disposto anche il riordino di questi Istituti, prevedendo come aspetto prioritario la condivisione tra Ministero della Salute e Regioni, sia della trasformazione degli istituti pubblici in fondazioni, sia della definizione dei loro organi di gestione. Il Ministero della Salute esercita la vigilanza sugli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, per garantire che la ricerca che svolgono sia finalizzata all’interesse pubblico, con una diretta ricaduta sull’assistenza del malato.  

Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS)

Il Medico di Medicina Generale è un libero professionista convenzionato con il Servizio sanitario nazionale. Le due principali tipologie di medico di medicina generale sono il medico di Assistenza Primaria (o Medico di famiglia) e il medico di Continuità Assistenziale (più conosciuto come Guardia Medica).

Il Medico di famiglia è il medico di scelta fiduciaria da parte del cittadino e fornisce assistenza di primo livello nel proprio studio medico, al domicilio dell’assistito e nelle strutture residenziali (Residenze Sanitarie Assistenziali, Case di riposo, Ospedali di comunità). È responsabile dell’erogazione di cure integrate e continuative ad ogni singola persona.

Il Pediatra di Libera Scelta, invece, è il medico di fiducia impegnato nella prevenzione, cura e riabilitazione dei bambini e dei ragazzi di età compresa tra 0 e 14 anni:

• i bambini da 0 a 6 anni sono obbligatoriamente iscritti ad un pediatra di fiducia;
• i bambini da 6 a 14 anni possono indifferentemente essere iscritti ad un pediatra o ad un medico di famiglia. Si può scegliere di continuare ad avere il pediatra fino a 14 anni oppure passare con il medico di famiglia dei genitori dai 6 anni.

Gli adolescenti tra 14 e 16 anni, in particolari situazioni – come la presenza di patologie gravi o handicap documentati – possono continuare ad essere assistiti dal pediatra di fiducia, su richiesta del genitore e previa accettazione del medico stesso. Al compimento dei 14 anni, la revoca è automatica, pertanto il genitore deve recarsi presso l’Azienda Sanitaria Territoriale per iscrivere il proprio figlio presso un medico di base.

Agenzia Regionale Emergenza Urgenza (AREU) 

Si tratta di un’agenzia sanitaria che si occupa della gestione del servizio regionale di emergenza urgenza, istituita da Regione Lombardia nel 2008. 

Tra i principali compiti dell’Agenzia Regionale Emergenza Urgenza c’è la gestione del numero unico di emergenza 112 per le emergenze in Lombardia, scelta dal Governo come regione pilota in vista dell’adeguamento alle normative europee che disciplinano la materia. I 163 operatori delle tre centrali operative, Varese (dal 2010), Milano (dal 2013) e Brescia (dal 2014) ricevono tutte le chiamate di emergenza provenienti dai Comuni lombardi, in base alla competenza territoriale. Dopodiché, se necessario, le inoltrano a Polizia di Stato, Carabinieri, Vigili del fuoco o al Soccorso sanitario.

Nel corso del 2020 AREU ha completato la presa in carico di tutti i cittadini lombardi per il servizio di Continuità Assistenziale da parte della Centrale Operativa Integrata 116 117. A partire dal 1° agosto 2020 è stata attivata su tutto il territorio lombardo la Numerazione Unica Armonizzata NUA 116 117.

L’AREU, sulla base degli indirizzi regionali, attua la programmazione e il controllo, assicurando i LEA in materia di emergenza urgenza extraospedaliera, di attività trasfusionali, di trasporti sanitari e sanitari semplici inclusi gli organi e i tessuti destinati ai trapianti. All’AREU sono assegnati la programmazione e il controllo del Servizio NUE 112. 

L’AREU garantisce il coordinamento intraregionale e interregionale, l’indirizzo, la gestione, lo svolgimento, il monitoraggio della rete dell’emergenza urgenza extra ospedaliera e del Servizio Numero Unico d’emergenza Europeo (NUE) 112. Assicura, inoltre, il coordinamento delle attività trasfusionali dei flussi di scambio e compensazione di sangue, emocomponenti ed emoderivati, il coordinamento logistico delle attività di prelievo e di trapianto di organi e tessuti, il coordinamento dei trasporti sanitari e sanitari semplici disciplinati dalla Regione, il coordinamento delle centrali operative integrate per la continuità assistenziale. 

L’AREU opera, infine, in raccordo con il sistema di Protezione Civile per far fronte alle grandi emergenze, promuove attività scientifiche e di ricerca in collaborazione con altre strutture sanitarie ed esercita ulteriori funzioni assegnate dalla Giunta regionale.  

Agenzia per la prevenzione e il controllo delle malattie infettive.

Con la LR 22/2021 è stata istituita l’Agenzia per la prevenzione e il controllo delle malattie infettive quale ente di diritto pubblico, di supporto tecnico-scientifico del sistema sanitario appartenente agli enti sanitari del sistema regionale, come previsto dalla LR 30/2006.

L’Agenzia, in sinergia con le strutture sanitarie, gli istituti di ricerca e le università e in coerenza con gli indirizzi della programmazione regionale, svolge le seguenti funzioni:  

• preparazione ad eventuali emergenze sanitarie epidemiche e relativa attività di formazione alle strutture a tal fine preposte;
• gestione delle emergenze epidemiche e pandemiche a livello clinico e diagnostico;
• gestione dei dati epidemiologici in relazione ad epidemie e pandemie;
• progettazione di interventi nella logica del principio one health prevedendo l’integrazione tra salute ambientale, animale e umana e adozione di un approccio olistico di salute globale;
• proposte di miglioramento ambientale e di riduzione di rischi di zoonosi;
• ricerca e monitoraggio nel campo della prevenzione, della diagnosi e della cura derivanti dalla diffusione di microorganismi
• ricerca di nuove strategie terapeutiche;
• gestione delle pratiche di politica sanitaria finalizzate al buon utilizzo dei farmaci antibiotici e al contrasto all’antibiotico-resistenza;
• azioni di prevenzione e formazione per il contrasto all’antibiotico-resistenza;
• studio e controllo delle infezioni trasmissibili potenzialmente pericolose per la popolazione;
• ricerca e sviluppo di nuovi vaccini;
• sviluppo di programmi per il trasferimento tecnologico dei risultati della ricerca.

L’Agenzia è articolata organizzativamente nelle seguenti aree:  

• prevenzione
• clinica
• ricerca
• politica sanitaria
• promozione e difesa della salute
• governance e partnering
• didattica, formazione ed educazione.