Con il Governo della domanda la Regione ha stratificato la popolazione regionale in cinque livelli – di cui tre dedicati alla cronicità – in base alle caratteristiche cliniche e ai consumi di prestazioni, individuando circa 3,5 milioni di persone affette da patologie croniche che impegnano il sistema sanitario e sociosanitario con differenti bisogni di cura e assistenza. Con il Riordino della rete di offerta la Regione ha stabilito funzioni, requisiti, modalità, tariffa e risorse di accompagnamento alla presa in carico e le condizioni per l’affidamento di pazienti cronici a Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS), anche avvalendosi delle società di servizio. Nelle situazioni di maggiore complessità è prevista la presa in carico da parte delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private, accreditate e a contratto.

Il paziente che manifesta la volontà di aderire al nuovo modello può scegliere il medico con cui sottoscrivere un Patto di Cura di validità annuale. Successivamente, in base alle specifiche necessità cliniche, per ogni cittadino viene redatto il Piano di Assistenza Individuale (PAI), anch’esso annuale, che contiene tutte le prescrizioni necessarie alla gestione delle patologie croniche da cui è affetto. Da quel momento, il gestore accompagna il paziente nel percorso di cura, programmando visite, esami ed altre necessità e affiancandolo nell’attuazione dell’intero piano terapeutico.

Il programma di sorveglianza e follow up del paziente cronico riconosce tra gli strumenti rilevanti il tele monitoraggio e la trasmissione di segnali biomedici, da ricomprendere nel campo più generale della telemedicina.

Nel 2019 Regione Lombardia si è dotata di specifici indicatori di processo per monitorare e valutare la qualità e l’appropriatezza del percorso di presa in carico dei cittadini, anche al fine di modulare i riconoscimenti economici agli enti gestori della Presa in Carico.

Nel 2020, per incrementare l’adesione dei MMG al nuovo modello, è stata approvata la pre-intesa sull’Accordo Integrativo Regionale che stabilisce, nell’ambito dell’evoluzione del ruolo dei MMG, l’aumento e la qualificazione dell’offerta di trasmissione di segnali biomedici: telemedicina e tele monitoraggio. A fine 2020, sono state fornite ulteriori indicazioni, sia per favorire l’adesione al modello anche da parte di pazienti cronici non inseriti nella classificazione regionale, sia per semplificare i processi di presa in carico dei pazienti.

Questo nuovo modello ha dimostrato, anche durante la pandemia, di riuscire a garantire continuità di assistenza. I pazienti, costantemente monitorati, hanno evidenziato una minor necessità di cure ospedaliere e, soprattutto, un minor ricorso alla rete di emergenza urgenza. Per questo, anche dopo l’approvazione della riforma in corso, rappresenterà un elemento cardine del sistema sanitario lombardo.

La LR 22/2021 ha ridato slancio al modello di presa in carico, prevedendo:
• la centralità della medicina territoriale per dare impulso alla presa in carico
• la centralità della casa di comunità quale luogo fisico nel quale sviluppare e potenziare la presa in carico e l’integrazione professionale
• nuovi strumenti a disposizione della medicina territoriale affinché vi sia una maggiore platea di persone prese in carico.

La Delibera delle Regole 2022, fornisce indirizzi per favorire la presa in carico dei pazienti basato sulla proattività e sulla valutazione clinica sia da parte dei MMG/PLS per i loro assistiti, sia da parte dei centri specialistici ospedalieri. Il processo si baserà quindi sulla valutazione di bisogno effettuata dal MMG/PLS o dal clinical manager, sulla base del rapporto di fiducia che gli stessi hanno con i propri pazienti, in modo da favorire una gestione efficace – per le persone e il sistema sanitario – delle malattie croniche che richiedono continuità nell’azione di prevenzione e cura.

Nel percorso di attuazione della LR 22/2021, che dà enfasi alla riorganizzazione e al potenziamento della sanità territoriale e in particolare alla valorizzazione del sistema delle cure primarie, che rappresenta la porta di accesso e di primo contatto con il Servizio Sanitario da parte di persone, famiglie e comunità.
In questo sistema un ruolo centrale è svolto dai medici e pediatri convenzionati, con i quali la Regione ha definito Accordi Integrativi Regionali per rispondere ai bisogni emergenti della popolazione, sia per trovare risposte immediate sia per porre le basi per costruire nuove soluzioni.

In particolare, l’Accordo con i MMG si inserisce nello sviluppo della medicina territoriale con l’istituzione delle Case di Comunità e li coinvolge sia in fase di elaborazione dei modelli operativi, sia in quella di erogazione dei servizi in modo integrato con gli specialisti ambulatoriali, l’Infermiere di Famiglia e di Comunità, l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) i servizi sociali comunali.
L’intesa sottoscritta incentiva, inoltre, la collaborazione tra MMG per le:
• Associazioni Funzionali Territoriali (AFT), in cui il MMG pur lavorando nel proprio studio è strettamente collegato con altri colleghi
• Unità Complesse di Cure Primarie, dove i medici operano fisicamente nella stessa sede, accanto agli specialisti.

Questa modalità è finalizzata sia ad ampliare la disponibilità nella apertura degli studi sia a offrire maggiori servizi, quali vaccinazioni e vaccinazioni domiciliari, tamponi rapidi, screening, test diagnostici anche tramite telemedicina, iniziative di promozione della salute e counseling e l’attivazione Assistenza Domiciliare Integrata (ADI).
​ Altri settori ai quali l’Accordo dà impulso, sono la telemedicina e il tele monitoraggio attuati dai MMG, nell’ambito del processo di sviluppo previsto per il sistema sanitario regionale.

​ Ulteriori fondi sono previsti per il personale di studio, in relazione al maggior carico di assistiti per coprire gli ambiti carenti. L’Accordo dà poi continuità alle progettualità di governo clinico, individuando quali ambiti di applicazione:
• partecipazione attiva alla campagna vaccinale anti-Covid-19 (in ambulatorio, nelle Case di cura, nei Centri vaccinali e al domicilio, con la presa in carico dei pazienti non deambulanti) per raggiungere gli obiettivi di copertura previsti per la popolazione destinataria della vaccinazione;
• partecipazione attiva ai programmi di screening (colon retto, mammella, cervice uterina, etc.);
• appropriatezza prescrittiva (partecipazione agli audit di AFT).
Infine, tra le risposte a situazioni contingenti, quali la difficoltà a coprire zone carenti e il turnover dei medici, l’Accordo prevede il riconoscimento di un compenso aggiuntivo per i medici che operano in aree disagiate o disagiatissime, che si fanno carico di assistere i pazienti non iscritti a un MMG. Ed ancora, per pazienti cui non è possibile assegnare un medico, vi è la possibilità di attivare, in via temporanea, nei giorni diurni feriali degli ambulatori, Ambulatori Medici Temporanei (AMT), dove tutti i medici del ruolo unico (compresi i MMG di quel territorio) possono operare in essi.

Inoltre, sia durante l’emergenza pandemica sia dopo, si è riscontrato un aumento della richiesta ai servizi della salute mentale e dipendenze. I Servizi di Psicologia delle ASST hanno effettuato un intervento straordinario di supporto psicologico a persone che, pur non avendo una patologia psichica, si sono trovate ad affrontare una grave condizione di malattia – Covid e post Covid -, lutti complicati, trauma, isolamento.
Oltre all’erogazione delle risorse straordinarie stanziate dal Ministero della Salute per la pandemia, Regione Lombardia ha scelto di mettere a regime l’intervento psicologico “di base” per le persone che vivono situazioni critiche correlate a malattia e fragilità e per l’intervento precoce nelle condizioni di disagio psicologico.
Con la LR 22/2021, la Regione ha stanziato 1,5 milioni di euro per l’accesso ai servizi psicologici da parte delle fasce più deboli della popolazione, con priorità per i pazienti affetti da patologie oncologiche: in particolare, sarà garantito il supporto non solo al paziente affetto da patologia oncologica, ma anche l’accompagnamento alla sua famiglia per garantire un sostegno completo. Sarà, inoltre, potenziato il supporto psicologico anche per i bambini e gli adolescenti in età scolare e, infine, è previsto che sia presente almeno uno Psicologo in ogni Casa di Comunità per accogliere la richiesta spontanea del cittadino, l’invio di pazienti da parte dei MMG e PLS e dagli operatori della prevenzione.
Lo stanziamento è parte del fondo istituito presso il Ministero della Salute che prevede una dotazione di 10 milioni di euro annui per il 2021 e 2022.